1. Hierro
2. Calcio
3. Zinc
4. Yodo

Durante el embarazo aumentan las necesidades de varios minerales, como por ejemplo de hierro, yodo, selenio y zinc (tabla). Algunos minerales tienen especial importancia, por ejemplo, las deficiencias de calcio, hierro, y yodo pueden producir resultados sanitarios adversos para la madre y ocasionar complicaciones en el embarazo, poniendo en peligro a la madre y al niño¹.

A continuación se abordan las necesidades de los minerales de mayor importancia durante el embarazo.

1. HIERRO

La mayoría del hierro en el organismo se encuentra en la hemoglobina, una proteína presente en los glóbulos rojos encargada de transportar oxígeno en la sangre hacia todos los tejidos del cuerpo. Durante el embarazo se produce un incremento en el volumen de plasma sanguíneo,  masa de glóbulos rojos y masa de hemoglobina, resultando en una mayor necesidad de transportar oxígeno, y por ende se requiere más hierro.  Además, se requiere hierro para satisfacer las necesidades del feto en crecimiento;  para el soporte y crecimiento de la placenta rica en vasos sanguíneos, y por último para la compensación de las pérdidas de sangre maternas durante el parto. Las necesidades de hierro incrementan especialmente en la segunda mitad del embarazo, aumentando aproximadamente 2,5 veces al final del embarazo².

Si la madre no ingiere suficiente hierro con la dieta, se moviliza el hierro de las reservas del hígado de la madre. Por lo tanto, la producción de hemoglobina fetal suele ser adecuada, incluso si la madre tiene una severa deficiencia de hierro. Por este motivo, la anemia en el recién nacido por deficiencia de hierro es relativamente rara³.

Las principales causas de deficiencia de hierro materna son una ingesta inadecuada de hierro, la mala absorción de hierro o la pérdida de sangre. Cuando los niveles de hierro materno no son óptimos, las necesidades de hierro fetales también se ven comprometidas. Otras condiciones que pueden influir en los niveles de hierro en el feto, son la hipertensión materna o el consumo de cigarrillos, los cuales restringen el flujo de nutrientes hacia la placenta y puede resultar en deficiencia de hierro fetal. La vasculopatía asociada a la diabetes gestacional también afecta la adquisición de hierro por el feto. Las bajas reservas de hierro antes del embarazo, y la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo, se asocian con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad infantil, así como trastornos en el desarrollo neuroconductual².

A nivel mundial el 38% de las mujeres (15-49 años) embarazadas presentan anemia⁴. La anemia por deficiencia de hierro es el trastorno nutricional más común en el curso del embarazo; esta puede aparecer en cualquier momento de la gestación, pero es más frecuente durante el tercer trimestre del embarazo⁴. Los síntomas incluyen fatiga, pérdida de energía, dificultad para respirar, debilidad, mareo y una tez pálida poco saludable. En sus formas más graves es una complicación seria de la gestación, y está asociada con complicaciones en el embarazo y el parto, la prematuridad, bajo peso al nacer, y mayor riesgo de mortalidad materna, fetal y del recién nacido (muerte perinatal)^4,5.

En un gran estudio realizado por investigadores de Harvard, que involucró el análisis de datos de 92 estudios y casi 2 millones de embarazadas,  encontró que la ingesta diaria de suplemento de hierro disminuye el riesgo de anemia y de bajo peso al nacer. Por cada 10 mg/día de hierro adicional, hasta un máximo de 66 mg/día el riesgo de anemia se redujo en un 12%, mientras que el riesgo de bajo peso se redujo en 3%. El peso al nacer se incrementó en 15 gr por cada 10 mg de hierro al día⁶.

Por otro lado, altos niveles de hierro en sangre, podrían tener efectos dañinos sobre la mujer embarazada. La sobrecarga de hierro conduce a alteraciones metabólicas que contribuyen a la resistencia a la insulina y diabetes tipo 2². Además altas dosis de suplementos de hierro que pueden gatillar en una sobrecarga de hierro en la sangre, pueden dañar los tejidos corporales, y aumentar el riesgo de infecciones, enfermedades cardiacas, cáncer al hígado y artritis  a futuro⁷.

El IOM recomienda que las embarazadas incrementen su ingesta a 27 mg de hierro diariamente. Casi el doble de la recomendación para las mujeres no embarazadas (15-18 mg/día). Además este organismo establece un nivel máximo tolerable de hierro para la embarazada igual a 45 mg diarios⁸. Mientras que la OMS no establece una recomendación diaria de hierro para las mujeres embarazadas, ya que ésta depende de la biodisponibilidad o absorción del hierro de la dieta y de la reservas de hierro que tenga cada⁹.

Aunque la eficiencia de la absorción de hierro en la dieta puede aumentar durante el embarazo, el alto aumento de las necesidades diarias no es fácil de conseguir sólo con la dieta. Además, es muy poco frecuente que las mujeres comiencen el embarazo con reservas de hierro óptimas³. El IOM recomienda que las mujeres tomen un suplemento de 30 mg/día en la segunda mitad del embarazo, si las mujeres consumen una dieta con niveles razonables de biodisponibildad de hierro⁸.  Mientras que la OMS recomienda que las mujeres durante todo el embarazo tomen un suplemento de hierro para reducir el riesgo de bajo peso al nacer, anemia materna y deficiencia de hierro. Recomendando una dosis diaria de 30-60 mg de hierro¹⁰.

Sin embargo,  los suplementos de hierro están asociados a una serie de efectos adversos, tales como acidez, náuseas, vómitos, diarrea y constipación². En varios estudios clínicos, los suplementos de hierro en dosis de 50-60 mg diarios, provocan efectos adversos gastrointestinales moderados a severos en una gran proporción de los participantes de los estudios. Dosis más bajas de suplementos (< 50 mg/d) tenían pocos efectos secundarios².

En la dieta el hierro está presente en 2 formas: hierro hemo y hierro no-hemo. El hierro hemo se absorbe mucho mejor que el hierro no-hemo. Dependiendo de las reservas de hierro de la persona, se absorbe entre 15-35% del hierro hemo ingerido¹¹.  El hierro no-hemo proviene principalmente de los alimentos vegetales, tales como cereales, legumbres, frutos secos, frutas y verduras¹². Mientras que el hierro hemo forma parte de la hemoglobina y la mioglobina, y se encuentra únicamente en alimentos de origen animal tales como la carne, el pescado y las aves¹³. El huevo y lácteos aunque son de origen animal no contienen hierro hemo, ya que no contienen hemoglobina y mioglobina. Las carnes, pescados y mariscos contienen los 2 tipos de hierro, alrededor de 40% de hierro hemo y 60% de hierro no-hemo¹¹.  Los alimentos fortificados y mayoría de de los suplementos contienen hierro no-hemo¹².

La biodisponibilidad de hierro es de aproximadamente 14% a 18% en las dietas mixtas que incluyen cantidades sustanciales de carne, mariscos, y vitamina C (ácido ascórbico, que mejora la biodisponibilidad del hierro no hemo) y 5% a 12% en las dietas vegetarianas¹⁴.

La absorción del hierro no-hemo es fuertemente influenciado por la composición de la comida¹¹.   En la tabla 1 se indican los factores que inhiben o realzan la absorción del hierro. Los 2 factores más importante que realzan la absorción del hierro no- hemo son los ácidos orgánicos, especialmente la vitamina C (mencionado anteriormente) y las carnes, pescados y mariscos. Estos alimentos contienen un factor cárnico especial que mejora la absorción del hierro no hemo de la dieta. Para optimizar la absorción de hierro no hemo, los alimentos ricos en vitamina C y/o carnes  deben  estar presente en la misma comida que el hierro no hemo¹¹. Por ejemplo, comer carne o pescado con legumbres o verduras aumenta la absorción del hierro no hemo que se encuentra en las verduras y legumbres hasta 3 veces⁷; beber un vaso de zumo de naranja con los cereales del desayuno aumenta la absorción del hierro no hemo de los cereales¹³. Los factores más significativos que inhiben la absorción del hierro son los fitatos que se encuentran en cereales integrales y los polifenoles, que se encuentran en té, café y varios vegetales. Para contrarrestar este efecto inhibidor, se recomienda consumir los alimentos que contienen inhibidores junto con pequeñas cantidades de carne y/o alimentos ricos en vitamina C¹¹. La caseína y el calcio presentes en la leche de vaca inhiben la absorción del hierro no hemo, sin embargo, la leche mejora la biodisponibilidad del hierro de los cereales⁵. Para minimizar el efecto inhibidor del calcio sobre la absorción del hierro no hemo, se recomienda consumir los productos lácteos (leche, yogur, queso u otros) en las meriendas y no con las comidas⁵ y tome los suplementos de calcio solos antes de acostarse, en lugar de ingerirlos con las comidas¹¹.Y para minimizar el efecto inhibidor de los taninos y polifenoles encontrados en el té y café, se recomienda tomar estas bebidas alejadas de los comidas (una o dos horas posteriores)⁵.

Tabla 1:Factores que realzan e inhiben la absorción del hierro

Buenas fuentes de hierro son las carnes, vísceras, pescados y mariscos. Las almejas, las ostras y el hígado de ternera son fuentes de hierro especialmente buenas. Muchos cereales y tipos de pan para el desayuno están enriquecidos o fortalecidos con hierro; aunque este hierro sea de tipo no hemo y menos absorbible, es significativo porque estos alimentos representan una parte principal de la dieta occidental. Algunas verduras y legumbres también son grandes fuentes de hierro¹³. Aunque algunos alimentos de origen vegetal que son buenas fuentes de hierro, tales como la espinaca, tienen baja biodisponibilidad de hierro, ya que contienen inhibidores de la absorción del hierro, como los polifenoles¹⁴.

En la siguiente tabla se indican los contenidos de hierro por porción de distintos alimentos, que se consideran buena fuente de este mineral.

Tabla 2:Contenidos de hierro por porción de distintos alimentos, que se consideran buena fuente de hierro

http://www.mckinley.illinois.edu/handouts/dietary_sources_iron.html

2. CALCIO

El esqueleto fetal acumula alrededor de 30 g de calcio al final de la gestación. Esta acumulación ocurre especialmente en el último trimestre, cuando el crecimiento  de los huesos del feto es máximo². La mayor parte de este calcio se utiliza para la construcción de los huesos y cartílagos, pero parte de éste también es esencial en el desarrollo de los dientes, la contracción y dilatación de los vasos sanguíneos, la transmisión normal de impulsos nerviosos, la contracción muscular, la secreción glandular de hormonas y la coagulación normal de la sangre^7,15,16. Si el consumo de calcio es insuficiente, el cuerpo puede desviar el calcio de los huesos y los dientes para alimentar al bebé, poniendo en peligro la propia salud de la madre¹⁵.

Numerosos estudios han evaluado la relación entre la ingesta de calcio y el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo (Hipertensión gravídica) y de preeclampsia, y el efecto de la suplementación en reducir estos riesgos. Los estudios de metaanálisis indican un efecto protector de los suplementos de calcio sobre la preeclampsia en poblaciones de mujeres con baja ingesta de calcio².  En una reciente revisión sistemática se analizaron los datos de 13 estudios (15.730 de mujeres) en los que se compararon la suplementación con calcio en dosis altas (≥1 g/día) durante el embarazo con el placebo o con ningún tratamiento con calcio. El riesgo promedio de presión arterial elevada se redujo con la suplementación con calcio en lugar del placebo en un 35% (Riesgo relativo: 0,65). También hubo una reducción significativa en el riesgo de preeclampsia asociado con la suplementación en un 55% (Riesgo relativo: 0,65). La reducción del riesgo de preeclampsia fue mayor para las mujeres con baja ingesta de calcio y para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Sin embargo, se debe considerar que los efectos del tratamiento pueden sobrestimarse debido a los efectos de un estudio pequeño¹⁷.

La OMS recomienda la administración de suplementos de calcio durante el embarazo (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental por día) en áreas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja para la prevención de la preeclampsia, especialmente en aquellas mujeres que tienen un riesgo alto de desarrollar esta complicación. La suplementación debería comenzar en la semana 20 y continuar  hasta el final del embarazo. La dosis total (1,5-2,0 g) se recomienda dividirla en tres dosis¹⁸. 

La IOM recomienda 1.000 miligramos diarios de calcio para las mujeres embarazadas y madres lactantes (lactancia materna). En el caso de las mujeres menores de 19 años recomienda una ingesta de 1.300 mg al día. Se recomienda que las madres adolescentes tomen un suplemento de calcio; de lo contrario, pueden estar poniendo en riesgo su propio crecimiento¹⁹.

Durante el embarazo,  el cuerpo de la mujer se vuelve increíblemente eficiente en la absorción y utilización de calcio  debido a los cambios hormonales, creando un excedente que se guarda para el feto^15,20. Así las mujeres embarazadas o lactantes pueden absorber hasta el 50% del calcio consumido en su dieta, a diferencia de los adultos jóvenes sanos que pueden absorber solamente el 30%¹³. Por esta razón, la recomendación de consumo de calcio para las mujeres embarazadas es la misma que para las mujeres que no lo están.

La absorción y utilización del calcio también depende de otros factores, tales como, la cantidad de calcio que se consume. Cuando las dietas son generalmente altas en calcio, la absorción se reduce¹³.  Además el cuerpo puede absorber solo 500-600 mg de calcio a la vez⁷, así que es recomendable repartir la ingesta en el día.

Los factores dietarios también pueden afectar la absorción del calcio¹³. El oxalato es el inhibidor más potente de la absorción del calcio y se encuentra en altas concentraciones en la espinaca y el ruibarbo, y en menor cantidad en camotes y frijoles secos. Por ejemplo, se estima que solamente el 5% del calcio de las espinacas es absorbido por el organismo. El fitato es un inhibidor menos potente de la absorción del calcio que el oxalato. Sólo las fuentes concentradas de fitato, como las que se encuentran en el salvado de trigo o los frijoles secos, reducen sustancialmente la absorción de calcio²¹.

Además, se debe considerar que la vitamina D es necesaria para la absorción del calcio, por lo que la falta de esta vitamina en el organismo limita seriamente la biodisponibilidad de este mineral¹³. Sin la vitamina D el cuerpo solamente sería capaz de absorber el 10-15% del calcio de la dieta²².

Respecto a las fuentes de calcio, los lácteos son la mejor fuente. Estos alimentos destacan por su alto contenido de calcio de fácil absorción. Además son buena fuente de calcio, los vegetales de hojas verde oscuro (espinaca, berro, berza, brócoli), soya y derivados (Ej. tofu), legumbres (destacando el poroto), almendras y derivados, semillas de sésamo, pescados pequeños como sardinas y anchoas consumidos con sus espinas. Además algunos alimentos están enriquecidos con calcio, como algunos jugos de naranja, panes, cereales y granos.

En la siguiente tabla se indican los contenidos de calcio por porción de distintos alimentos, que se consideran buena fuente de este mineral.

Tabla 3: Contenido de calcio por porción de distintos alimentos

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/ 

3. ZINC

En el embarazo el requerimiento de de zinc aumenta, especialmente en el último trimestre. En este trimestre el requerimiento es aproximadamente el doble del que tiene una mujer no embarazada⁹. El zinc desempeña muchas funciones y forma parte de cada célula en el cuerpo. Es fundamental para la síntesis de proteínas, ADN y ARN. Es esencial para el crecimiento y el desarrollo, así como para la reproducción y la inmunidad. Su función primaria es promover la división celular y el crecimiento y reparación de tejidos; desempeñando un rol crítico en la embriogénesis y crecimiento fetal^20,.23.

Se estima que más del 80% de las embarazadas del mundo recibe un aporte de zinc insuficiente. La carencia de zinc en la madre puede poner en peligro el desarrollo del feto y ocasionar problemas en el parto. La carencia de zinc altera los niveles circulantes de una serie de hormonas relacionadas con el inicio del parto²⁴, Y varios estudios han encontrado que las mujeres que ingieren bajos niveles de zinc con su dieta, tienen mayor riesgo de parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer, sin embargo, los resultados de los estudios son inconsistentes².

La mayoría de los estudios no ha demostrado un efecto significativo de la suplementación de zinc sobre el peso al  nacer. Por otro lado, en dos revisiones sistemáticas se analizaron los datos de diferentes estudios (ensayos controlados aleatorios) relacionados con la administración de suplementos de zinc en el embarazo.  Ambos estudios concluyeron que la suplementación de zinc tiene un pequeño efecto aunque significativo sobre la reducción del riesgo de parto prematuro (disminución del 14%), pero no  tiene efecto sobre  el peso al nacer, ni sobre otros resultados del embarazo, como la preeclampsia². Los efectos de la administración de suplementos de zinc en el parto prematuro pueden deberse a una reducción en la incidencia o la gravedad de las infecciones maternas, que son un factor de riesgo conocido de parto prematuro²⁴.

La OMS⁹ establece las recomendaciones de zinc  durante el embarazo, según la biodisponibilidad del zinc en la dieta (tabla 5) y las necesidades para cada trimestre. En la siguiente tabla se indican las necesidades de zinc para cada trimestre y biodisponibilidad de zinc en la dieta.

Tabla 4:Necesidades de zinc (mg) por trimestre según la biodisponibilidad del zinc en la dieta 

a: Se absorbe el 50% del zinc
b: Se absorbe el 30% del zinc
c: se absorbe el 15% del zinc

Tabla 5:Principales características de las dietas con alta, moderada y baja biodisponibilidad de zinc

Por otro lado, el IOM²⁵ recomienda una ingesta de 11 mg al día para las mujeres embarazadas de 19 años o más (3 mg/día adicionales respecto a la mujer no embarazada), y de 12 mg/día para las madres más jóvenes. Además este organismo establece un nivel máximo tolerable de zinc para la embarazada igual a 40 mg diarios para las mujeres embarazadas mayores de 19 años y  de 34 mg diarios para las madres más jóvenes.

La mayoría de las mujeres no necesitan un suplemento de zinc. Sin embargo, aquellas mujeres que padecen una enfermedad o tienen en general en mal estado de salud o están bajo estrés podrían beneficiarse si toman un suplemento (alrededor de 25 miligramos por día); ya que estas condiciones pueden interferir con la capacidad del cuerpo para entregar el zinc al feto¹⁵.

Las fuentes ricas de zinc en la dieta son las carnes (vacuno, cerdo), aves de corral, interiores (carne, aves de corral), pescado y mariscos y menores cantidades en los huevos y los productos lácteos. Frutos secos, semillas, legumbres y cereales integrales (especialmente salvado y el germen) tienen un contenido relativamente alto de zinc, mientras que los tubérculos, cereales refinados, frutas y verduras tienen menos. También se puede encontrar en algunos alimentos fortificados, como cereales.

En la siguiente tabla se indican los contenidos de zinc por porción de distintos alimentos, que se consideran buena fuente de este mineral.

Tabla 6:Contenido de zinc por porción de distintos alimentos

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Zinc-HealthProfessional/#h3

4. YODO

El requerimiento de yodo durante el embarazo se incrementa para satisfacer las necesidades del feto y para compensar el aumento de la pérdida de yodo en la orina como resultado de un aumento de la depuración renal de yodo durante el embarazo⁹. El yodo es un componente crítico de las hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas regulan muchos procesos metabólicos claves y son particularmente importantes para la mielinización del sistema nervioso central durante el desarrollo prenatal temprano y fetal⁸. El desarrollo cerebral y el sistema nervioso fetal dependen de las hormonas tiroideas suministradas por la madre durante la gestación. Debido a que el sistema tiroideo fetal no madura hasta el tercer trimestre, la mayor demanda por las hormonas tiroideas y por lo tanto de yodo se mantiene durante todo el embarazo. Aquellas mujeres con adecuada ingesta de yodo previo al embarazo, pueden adaptarse a la mayor demanda de hormonas tiroideas durante el embarazo².

La deficiencia de yodo desde la etapa fetal hasta alrededor 3 meses después del nacimiento conduce a alteraciones irreversibles en la función cerebral. La deficiencia grave de yodo durante el embarazo puede resultar en muerte fetal, aborto espontáneo y anomalías congénitas, como el cretinismo². El cretinismo es un grado muy severo de daño cerebral; que incluye retraso mental irreversible e importante y diversos grados de defectos de desarrollo como la sordera-mudez, baja estatura, espasticidad y otras anormalidades neuromusculares²⁵. Incluso deficiencias leves pueden afectar significativamente la capacidad de aprendizaje²⁶.

Por otro lado, la ingesta excesiva de yodo podría causar disfunción de la tiroides, como hipotiroidismo inducido por yodo. Además la exposición fetal a exceso de yodo en el útero vía placenta, o del infante vía leche materna, puede causar hipotiroidismo neonatal. Esto se ha reportado en Japón donde la ingesta de yodo es muy alta debido al consumo de algas (kombu) y en Estados Unidos debido a la toma de suplementos de yodo en altas dosis².

El IOM⁸ recomienda una ingesta de 220 ug al día para las mujeres embarazadas (70 ug/día adicionales respecto a la mujer no embarazada). Además este organismo establece un nivel máximo tolerable de yodo para la embarazada igual a 1.100 ug diarios para las mujeres embarazadas.  Este límite es superior al establecido por el Comité Científico de Alimentos (SCF) de la Comisión Europea,  igual a 600 ug/día para las embarazadas y lactantes²⁷. 

Mientras la OMS⁹ recomienda la ingesta diaria de 250 ug para las embarazadas y lactantes, similar al establecido por la IOM.  Y establece un nivel máximo tolerable de yodo igual a 500 ug/día.

Además, se recomienda que la mujer tenga una adecuada ingesta de yodo antes del embarazo (150 ug/día), para evitar que se gatille una hipertrofia de la tiroides durante el embarazo².

Con el fin de prevenir y controlar la carencia de yodo, la OMS recomienda la yodación universal de la sal y el uso de sal yodada para el consumo humano y animal²⁸. La gran mayoría de los países latinoamericanos aprobaron sus primeras legislaciones relativas a la yodación de la sal  en la década de 1950²⁹. La OMS recomienda niveles de 20-40 mg de yodo por kg de sal (20-40 mcg/g). Países como Estados Unidos y Canadá adicionan 100 ppm de yodato de potasio, equivalentes a 77 ppm de yodo (77 mcg/g). Mientras que la mayoría de los otros países adicionan10 a 40 mcg de yodo por gramo de sal³⁰.

Además la OMS y el UNICEF recomiendan la administración de suplementos de yodo a las embarazadas o en periodo de lactancia en países en los que menos del 20% de los hogares tenga acceso a la sal yodada³¹.

La mayor parte del yodo consumido proviene de los alimentos y bebidas. El contenido de yodo de la mayoría de los alimentos es bajo, y oscila entre 3-80 ug por porción. Las algas marinas (Ej. kelp, nori, kombu,y wakame) son una excelente fuente de yodo, aunque su contendo puede variar ampliamente  dese 16 ug a 3.000 ug de yodo por gramo. Varios productos del mar también son altos en yodo. Los productos lácteos en algunas áreas podría tener contenidos relativamente altos de yodo, debido al uso de suplementos alimenticios con yodo, y contaminación proveniente de desinfectantes yodados empleados en la limpieza de los tanques y equipos usados en la industria láctea. Algunos panes también tienen un alto contenido de yodo debido al uso de acondicionadores de masa a base de yodo₂. Otros alimentos, como los vegetales (y carne de animales que consumen estos vegetales), dependen del contenido de yodo de los suelos donde crecen; variando ampliamente en su contenido de yodo. En varias partes del mundo los suelos son muy pobres en yodo, y la población que se alimenta primariamente de los alimentos producidos localmente tienen alto riesgo de padecer carencia de yodo^28,30.  En los países en los cuales la sal es yodada, ésta es laprincipal contribuyente a la ingesta dietética de yodo, es decir, la sal que se utiliza en la cocina y la utilizada en la producción de alimentos³⁰.

En la siguiente tabla se indican los contenidos de yodo por porción de distintos alimentos, que se consideran buena fuente de este mineral.

Tabla 7: Contenido de yodo por porción de distintos alimentos

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Iodine-HealthProfessional/#h3

Tabla  8: Requerimientos diarios de minerales para la embarazada y no embarazada (NE), edad 19-50 años.

a: Cantidad diaria recomendada (RDA)
b: Ingesta adecuada (AI)
c: Ingesta de nutrientes recomendada (IRN)
d: Nivel Máximo de Ingesta Tolerable. Nivel a partir del cual empiezan a observarse efectos adversos y/o el nivel máximo de ingesta que no produce tales efectos.

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