Durante el embarazo las necesidades nutricionales de la mujer son mayores que en otras etapas de su vida. En esta etapa aumentan las necesidades de energía, proteínas e hidratos de carbono, así como de varias vitaminas y minerales.  Este aumento se explica porque la mujer embarazada debe satisfacer además de sus propias necesidades nutricionales normales, las necesidades de nutrientes y calorías para el feto, el líquido amniótico, la placenta y el aumento en el volumen de sangre y el tejido graso de pechos y útero¹.

 A continuación se abordan las necesidades de energía, de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas) y fibra durante el embarazo.

1. Energía

En el embarazo se requiere energía adicional para asegurar el crecimiento y mantención del feto, placenta, fluido amniótico y tejidos maternos asociados (útero, mamas, sangre, fluido extracelular y tejido adiposo)². El metabolismo basal aumenta  debido al aumento de la masa de tejido metabólicamente activo, acelerada síntesis de tejidos y al incrementado trabajo cardiovascular y respiratorio³. Además  se necesita energía adicional para realizar una normal actividad física, debido al aumento del peso corporal de la embarazada. En el primer trimestre las necesidades energéticas son mínimas. Aunque el primer trimestre se caracteriza por el rápido desarrollo de órganos y  tejidos fetales, este proceso no requiere mucha energía⁴. En el segundo trimestre el mayor gasto energético se debe a factores maternos, como la expansión del volumen de sangre, crecimiento del útero y mamas y aumento de los depósitos de grasa. Mientras que en el último trimestre, el mayor gasto energético se debe al crecimiento del feto y placenta⁵.

La consulta de expertos de la FAO/OMS/UNU³ estimó que el costo energético adicional durante todo el embarazo es igual a 77.000 Kcal, en mujeres que ganan en promedio 12 kg durante el embarazo. Este costo es diferente en los tres trimestres, siendo menor en el primero y mayor en el último. Para satisfacer las necesidades adicionales de energía para cada trimestre, recomienda  aumentar la ingesta de calorías diarias en 85, 285 y 475 Kcal en el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente (Tabla 1). Se debe considerar que los valores anteriores son para embarazo simple y mujeres con peso normal (IMC=18,5-24,9). Consideraciones especiales se deben realizar para las mujeres con embarazo múltiple, peso por debajo del normal, sobrepeso, obesidad y  adolescentes³.  

Por otro lado, el Instituto de Medicina de EE.UU (IOM) recomienda no aumentar la ingesta diaria de calorías durante el primer trimestre. Además recomienda que las mujeres aumenten su ingesta de calorías diarias durante el embarazo según su peso antes del embarazo, nivel de actividad física y semanas de gestación. El aumento de calorías sugerido para las mujeres que tienen peso en el rango normal es de 340 y 450 calorías diarias en el segundo y  tercer trimestre respectivamente⁶ (Tabla 1).

Las mujeres con bajo peso deberían ganar más peso durante el embarazo respecto a las de peso normal, para tener bebes con un peso adecuado al nacer.  Por lo tanto, las necesidades adicionales de energía son algo mayores para estas mujeres. Mientras las mujeres  con sobrepeso deberían aumentar  en menor grado su ingesta energética y subir menos de peso, respecto a las de peso normal. Por otro lado, las adolescentes requieren satisfacer además de las necesidades adicionales del embarazo, aquellas necesidades propias de la adolescencia³. Durante esta etapa se produce un significativo crecimiento que demanda más energía;  el aumento de estatura en esta etapa puede alcanzar el 20% del crecimiento total. Por tal razón, una adolescente embarazada que aún está en crecimiento requiere más calorías adicionales y debería subir más de peso respecto a la mujer madura del mismo tamaño¹.

Como el requerimiento energético es variable y depende  de varios factores (estatura, nivel de actividad física, IMC, etapa del embarazo, etc),  la mejor forma de garantizar que las calorías ingeridas son suficientes, es subir la cantidad de peso recomendada durante el embarazo. (ver ganancia de peso saludable)

Tabla 1: Recomendaciones de las necesidades adicionales de energía (Kcal/día) para cada trimestre

a: FAO(2004)³; b: IOM (2005)⁶

2. Proteínas

Durante el embarazo se necesitan proteínas adicionales para el crecimiento del feto, el desarrollo de la placenta, producción de líquido amniótico, incremento del volumen de sangre materno y expansión de otros tejidos maternos (Ej. útero, mamas)⁷. En la tabla 2 se indican los depósitos de proteínas en los tejidos materno y fetal al término del embarazo (40 semanas); observándose que  se depositan principalmente en el feto⁶.

El aumento en las necesidades de proteínas refleja las tasas de crecimiento maternas y fetales; siendo las necesidades extra de proteínas bajas en un comienzo para luego aumentar progresivamente a medida que avanza el embarazo.  Aproximadamente el 82% de la demanda total para cubrir las necesidades maternas y fetales (925 g), se produce en la última mitad del embarazo⁷. Tanto las ingestas bajas como las excesivamente altas de proteínas durante el embarazo,  se asocian con un crecimiento restringido del feto y bajo peso al nacer^7,8. Además el porcentaje de proteína en la dieta materna parece estar inversamente asociado con la grasa subcutánea abdominal del feto⁸.

Tabla 2: Depósitos de proteínas (g) en los tejidos materno y fetal al término del embarazo.

Fuente: Institute of Medicine (2005)⁶

Según las estimaciones de la OMS⁹, las necesidades adicionales de proteínas son diferentes en cada trimestre, siendo máxima en el tercero. Las necesidades extra de proteínas en el primer, segundo y tercer trimestre son 1, 10 y 31 gramos diarios respectivamente. En la siguiente tabla se indican las necesidades de proteínas en cada trimestre, para mujeres embarazadas con distintos pesos corporales al inicio del embarazo. Por ejemplo, una mujer que pesa 55 kg al inicio del embarazo requiere incrementar su ingesta de proteínas desde 46 gramos diarios hasta 77 gramos diarios en el tercer trimestre de embarazo. Un incremento de 31 gramos de proteínas en el tercer trimestre, equivale a consumir 100g o 3,5 oz de pechuga de pollo.    

Las mujeres embarazadas de gemelos o mellizos, requieren aumentar al doble la ingesta de proteínas respecto a las embarazadas de un bebé. La OMS recomienda que estas mujeres aumenten la ingesta diaria de proteínas en 50 gramos a partir de la semana 20⁹.

Tabla 2: Necesidades de proteínas diarias (gramos/día)  en cada trimestre para mujeres embarazadas y no embarazadas con distintos pesos al inicio del embarazo.

^a: En base a 0,83 g/kg/día

Por otro lado, el IOM⁶ recomienda durante el embarazo una ingesta de 1,1 g de proteínas al día por cada kilo de peso corporal (RDA=1,1 g/kg/d), o aumentar las necesidades diarias de proteínas en 25 gramos. Por ejemplo, para una embarazada que pesa inicialmente 55 kg, la ingesta recomendada de proteínas durante el embarazo es igual a 61 g/d (1,1 x 55).  Para las embarazas de mellizos o gemelos, este organismo recomienda incrementar la ingesta de proteínas en 50 g/d a partir del segundo trimestre, junto con la energía suficiente para utilizar la proteína de la forma más eficiente posible.

La mayoría de las mujeres occidentales, obtienen la cantidad suficiente de proteínas de la dieta para cubrir las necesidades proteicas durante el embarazo.  Sin embargo, aquellas mujeres que no consumen habitualmente alimentos proteicos, tales como, carne, tofu o legumbres, deberían realizar un esfuerzo especial para incluirlos diariamente en cantidad suficiente¹⁰.

En la siguiente tabla se indica la cantidad de proteínas por porción de distintos alimentos proteicos. Se recomienda preferir las fuentes más saludables de proteínas, como, carnes blancas,pescados (ver restricciones), legumbres, productos procesados de soya (Ej.tofu),frutos secos y semillas;limitar las carnes rojas y evitar el tocino, los embutidos y otras carnes procesadas.  Es decir, preferir los alimentos proteicos del nivel 3 de la pirámide de alimentación saludable de Harvard.

Tabla 3: Contenido de proteínas por porción de distintos alimentos ricos en proteínas.

Fuente:USDA National Nutrient Database for Standard Reference (Release 28, released September 2015, slightly revised May 2016)

3. Hidratos de Carbono

Los hidratos de carbono brindan la fuente principal de energía para el bebé en desarrollo, siendo la glucosa el principal combustible metabólico del feto en desarrollo.  Por tal razón, las embarazadas necesitan consumir fuentes saludables de hidratos de carbono durante todo el día. La ingesta recomendada de hidratos de carbono (RDA) para la mujer embarazada según el IOM (2004)⁶ es un mínimo de 175 gramos al día (45 g más respecto a la mujer no embarazada). Esta cantidad asegura la provisión de glucosa para el cerebro fetal y materno, y previene la cetosis⁶. Sin embargo este nivel de ingesta de hidratos de carbono, no es suficiente para satisfacer las necesidades de energía  en el contexto de niveles de ingesta aceptables de grasa y proteína¹¹.

La OMS¹² recomienda un consumo de hidratos de carbono igual a 55-75% de la ingesta energética total, procedentes de una variedad de fuentes alimenticias. Por ejemplo, una embarazada que necesita ingerir 2.000 calorías diarias,  el consumo de hidratos de carbono  debería ser 275-375 gramos diarios;  considerando que los hidratos de carbono aportan en promedio 4 Kcal/gramo.

La mayor parte del aporte de hidratos de carbono deberían proceder de los cereales integrales (Ej. arroz y pan integral), las frutas, las verduras y las legumbres. Estos alimentos son buena o excelente fuente de fibra, vitaminas y minerales, y además proporcionan una gran variedad de compuestos saludables (fitoquímicos). Además, la mayoría de estos alimentos poseen bajo índice glicémico; provocando aumentos graduales en los niveles de azúcar e insulina en la sangre tras consumirlos¹³.

Las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles a desarrollar diabetes durante el embarazo¹⁰, la cual se denomina ”diabetes gestacional”.  Aunque la mayoría de las madres con diabetes gestacional tienen bebés saludables, si ésta no se controla puede conducir a serios problemas de salud en la  madre y el bebé¹⁴.  Entre los posibles problemas está el mayor riesgo de prematuridad o que el bebé tenga un peso al nacer igual o mayor a 4 kg, conocido como “macrosomía”. Un gran bebé puede significar un parto más complicado (con mayor probabilidad de cesárea) y que el bebé tenga un mayor riesgo de ser obeso y que desarrolle diabetes en el futuro^14,16. Además, las mujeres que han tenido diabetes gestacional tienen riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en los 15 años siguientes al embarazo¹⁷. Estas mujeres deberían prestar especial atención al tipo de hidratos de carbono (prefiriendo aquellos de fuentes saludables y limitando los cereales refinados y azúcares) y a la cantidad total de hidratos de carbono consumida (ver)^10,15.

4. Grasas

El consumo adecuado de grasas es particularmente importante en el embarazo, ya que se están formando nuevas células y tejidos; siendo vitales en el crecimiento y desarrollo del bebé. Durante el tercer trimestre, el feto almacena la mayor parte de su propia grasa corporal, que es una fuente esencial de combustible para el recién nacido. Sin las reservas de grasa adecuadas, los recién nacidos no pueden regular de forma eficaz su temperatura corporal¹⁸.

Los distintos tipos de grasa en la dieta tienen efectos diferentes en el perfil lipídico, es decir, afectan en mayor o menor grado los niveles de colesterol total, colesterol LDL, colesterol-HDL, y triglicéridos en el torrente sanguíneo. El tipo de grasa que recibe el feto depende de la dieta de la madre. Las grasas saturadas y las grasas trans se consideran malas (especialmente las grasas trans); mientras que las grasas insaturadas (monoinsaturadas y poliinsaturadas)  se consideran buenas. 

Las grasas saturadas provienen principalmente de los productos animales (Ej. grasa de la carne, manteca, mantequilla y lácteos),  pero también se encuentran en cantidades importantes en los aceites de plantas tropicales, como el de coco y palma. Las grasas trans provienen de alimentos elaborados con aceites parcialmente hidrogenados, como galletas, productos de pastelería, algunas margarinas, shortening (manteca vegetal). Este tipo de grasa se debería evitar especialmente durante el embarazo. Las grasas insaturadas se encuentran en pescados, aceites vegetales, frutos secos, legumbres y semillas. Ese tipo de grasas se debería preferir siempre que sea posible,  en lugar de alimentos ricos en grasas saturadas y trans^10,19.

4.1. Grasas omega 3

Las grasas omega-3 tienen varias funciones en nuestro organismo y son esenciales para una buena salud²⁰. Existen tres tipos principales de ácidos grasos omega-3: el ácido eicosapentaenoico (EPA), el ácido docosahexaenoico (DHA) y el  ácido alfa-linolénico (ALA).  Este último se considera esencial y por lo tanto debe ser suministrado con la dieta. El EPA y DHA pueden ser sintetizados a partir del ALA, pero la conversión es muy limitada²¹. Por lo tanto, es importante incluir también en la dieta alimentos ricos en EPA y DHA²⁰.

Especial atención merece el ácido docosahexaenoico (DHA), éste ácido graso es esencial para la estructura, el crecimiento y el desarrollo del sistema nervioso central del feto y de la retina (visión). El DHA representa más o menos el 30% del peso del cerebro fetal, y es una parte importante del tejido neuronal fetal, y mantiene el buen funcionamiento en la neurotransmisión²². Puesto que el cerebro del feto crece drásticamente durante el tercer trimestre, el DHA resulta especialmente importante en la dieta de la madre²³. Las mejores fuentes de DHA son los alimentos marinos, como pescados (especialmente los grasos), mariscos y algas. Aunque se debe considerar que consumir mucho pescado podría ser dañino para el feto debido a la contaminación con mercurio (ver). Las cápsulas de aceite de pescado y suplementos de DHA, podrían también ser una alternativa¹⁰.

En relación al embarazo, los efectos sobre la salud más firmemente establecidos de las grasas poliinsaturadas de cadena larga (especialmente las de tipo omega 3 que provienen principalmente de los alimentos marinos) son: (1) mejora en la función cognitiva y visual del lactante, (2) tratamiento y la prevención de la depresión materna y (3) aumento en la duración de la gestación y la reducción del riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer^24,25.

Además, tanto el DHA y EPA modulan varias vías biológicas, y por lo tanto pueden reducir el riesgo de diabetes gestacional, preeclampsia, y el desarrollo de enfermedad atópica en la descendencia²⁶.Sin embargo, estos beneficios potenciales no han sido comprobados²⁵.

En el período prenatal aumenta el riesgo de carencia de ácidos grasos omega-3, ya que las reservas de los tejidos maternos suelen disminuir, al utilizarse para el desarrollo del feto²⁷. Siendo bastante común que los médicos,  recomienden a las embarazadas tomar suplementos de aceites marinos para que cubran sus necesidades de omega-3 marinos (EPA y DHA).

La recomendación de ingesta de grasas totales para las embarazadas  es la misma que para el resto de los adultos mayores de 18 años.  Es decir, el 20 - 35% de las calorías totales deberían provenir de las grasas. Por ejemplo, para una dieta de 2.000 Kcal/día  se recomienda una ingesta diaria entre 44-78 g.

Además se recomienda que menos del 10% de las calorías  totales provenga de las grasas saturadas y menos del 1% de las calorías totales de las grasas trans.  Respecto a las grasas omega 3 de cadena larga se ha establecido un mínimo algo superior para la mujer embarazada, siendo igual a 0,3 g/día  para la suma de EPA + DHA y 0,2 g al día para el DHA²⁴.

En la tabla 4 se indica el contenido de ALA por porción de diferentes alimentos ricos en ALA, y en la tabla 5 se indica el contenido por porción de EPA + DHA de pescados y mariscos bajos en mercurio.

Tabla 4: Contenido de ALA por porción de diferentes alimentos ricos en este ácido graso omega-3.

Fuente: http://extension.colostate.edu/topic-areas/nutrition-food-safety-health/omega-3-fatty-acids-9-382/

Tabla 5: Pescados y Mariscos bajos en mercurio y buena fuente de EPA + DHA. Contenido por  3 ½ onzas cocido (100 g)

Fuente: http://extension.colostate.edu/topic-areas/nutrition-food-safety-health/omega-3-fatty-acids-9-382/

5. Fibra

Según el Institute of Medicine (IOM)⁶ la ingesta adecuada de fibra durante el embarazo es igual a 28 gramos al día. La OMS recomienda una ingesta superior a 25 gr diarios de fibra dietética en jóvenes y adultos (incluyendo embarazadas) normales para prevenir enfermedades crónicas¹².

La fibra es un tipo de hidrato de carbono que no se digiere en el intestino delgado, y  por lo tanto, no produce un aumento de glucosa en sangre. La fibra retarda la digestión de los alimentos, haciendo que la glucosa sea liberada en la sangre gradualmente, y que la sensación de saciedad sea más prolongada¹⁵. Por este  motivo una dieta alta en fibra es particularmente recomendable para las mujeres embarazadas con diabetes¹³.La fibra también puede ayudar a reducir los niveles de colesterol en la sangre, al atrapar ácidos biliares ricos en colesterol en el sistema digestivo y prevenir que el colesterol sea absorbido¹⁰. También ayuda aprevenir el estreñimiento, uno de los problemas digestivos más  comunes durante el embarazo. Al prevenir el estreñimiento, también se reduce el riesgo de hemorroides, otro problema que se puede presentar durante el embarazo²⁸. Además los alimentos ricos en fibra pueden resultar de gran ayuda para las mujeres que deben evitar ganar demasiado peso¹⁸.   

En la siguiente gráfica se indica el contenido de fibra por porción de distintos alimentos.

Tabla 6: Contenido de fibra por porción de distintos alimentos ricos en fibra.

Fuente: http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/high-fiber-foods/art-20050948

REFERENCIAS 

1. RUTH A. ROTH (2009). Nutrición y Dietoterapia. Dieta durante el embarazo y la lactancia. Cáp. 11. Ed. McGraw-Hill/Interamericana de México.
2. INSTITUTE OF MEDICINE (US) COMMITTEE ON NUTRITIONAL STATUS DURING PREGNANCY AND LACTATION. (1990). Nutrition During Pregnancy: Part I Weight Gain: Part II Nutrient Supplements.). 7, Energy Requirements, Energy Intake, and Associated Weight Gain during Pregnancy.Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235247/
3. FAO (2004). Human energy requirements Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO Food and Nutrition Technical Report Series No.1 Food and Agriculture Organization of the United Nations: Rome. Disponible en:http://www.fao.org/3/a-y5686e.pdf
4. LAMMI-KEEFE,C.J.; COUCH, S.C.; PHILIPSON, E. (2008). Handbook of Nutrition and Pregnancy. Springer Science & Business Media.
5. OXFORD JOURNAL. Journal of Tropical Pediatrics [Internet]. Mother and Child Nutrition in the Tropics and Subtropics. Chapter 4. Nutrition in Pregnancy and Growth of the Foetus.  Disponible en: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/tropej/online/mcnts_chap4.pdf
6. INSTITUTE OF MEDICINE (2005).Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). Food and Nutrition Board. The National Academies Press. Disponible en: https://fnic.nal.usda.gov/sites/fnic.nal.usda.gov/files/uploads/energy_full_report.pdf
7. LAMMI-KEEFE,; COUCH,; PHILIPSON,HANDBOOK OFNUTRITIONAND PREGNANCY. Humana Press.
8. GLUCKMAN, HANSON, YAP SENG, BARDSLEY, A. (2015). Nutrition and Lifestyle for Pregnancy and Breastfeeding. 1era ed. Oxford University Press.
9. FAO/WHO/UNU (2007). Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation (WHO Technical Report Series 935).http://www.who.int/nutrition/publications/nutrientrequirements/WHO_TRS_935/en/
10. WALKER; HUMPHRIES.The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating During Pregnancy. Harvard Medical School Guides.
11. EUROPEAN FOOD SAFETY AUTHORITY (2010). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal 2010; 8(3):1462.
12. WHO (2003). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series No. 916 World Health Organization: Geneva.
13. HARVARD T.H. CHAN. SCHOOL OF PUBLIC FOOD HEALTH. Carbohydrates [Internet]. Carbohydrates: quality matters. Disponible en:http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/carbohydrates/
14. MAYO CLINIC. Patient Care and Health Information. [Internet].Diseases and Conditions. Gestational diabetes. Disponible en: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/basics/complications/con-20014854.
15. DAVID M. NATHAN, D.M; DELAHANTY, L. (2012). Healthy Eating for Type 2 Diabetes. A Harvard Medical School Special Health Report.
16. GLYCEMIC INDEX FOUNDATION. Health and Wellbeing. [Internet].  Pregnancy. Disponible en: http://www.gisymbol.com/pregnancy/
17. MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S; RAYMOND, J. (2009). Krause Dietoterapia. 12.ª edición. Elsevier España, S.L.
18. THOMPSON, JANICE L.; MANORE MELINDA M.; VAUGHAN LINDA A. (2008). La nutrición en el ciclo vital: embarazo y primer año de vida. Cáp. 17. En: Nutrición. Ed. Pearson Educación S.A.
19. EDUALIMENTARIA. Componentes de los alimentos. [Internet].  Grasas y Colesterol. Disponible en: http://www.edualimentaria.com/grasas-colesterol-alimentos
20. http://www.dietitians.ca/Your-Health/Nutrition-A-Z/Fat/Food-Sources-of-Omega-3-Fats.aspx
21. http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/omega-3-fats/
22. http://www.ext.colostate.edu/pubs/foodnut/09382.html
23. ROTH, R.A. (2009). Nutrición y Dietoterapia. 9ª ed. Ed. McGraw-Hill/Interamericana de México.
24. FAO (2010). Grasas y ácidos grasos en nutrición humana. Disponible en: http://www.fao.org/docrep/017/i1953s/i1953s.pdf
25. http://www.uptodate.com/contents/fish-consumption-and-omega-3-long-chain-polyunsaturated-fatty-acid-supplementation-during-pregnancy.
26. Kremmyda LS, Tvrzicka E, Stankova B, Zak A. Fatty acids as biocompounds: their role in human metabolism, health and disease: a review. part 2: fatty acid physiological roles and applications in human health and disease. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155:195.
27. http://www.who.int/elena/titles/bbc/fish_oil_pregnancy/es/.
28. HARMS, R.; WICK, M (2011). Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy Editorial Research Librarians.